Colecistectomía laparoscópica: impacto de la implementación de una lista de chequeo en la adecuada preparación del quirófano / Laparoscopic cholecystectomy: impact of the implementation of a checklist in the adequate preparation of the operating room

Evaluar el impacto de la implementación de una lista de chequeo en la adecuada preparación del quirófano para realización de colecistectomía laparoscópica. Métodos: Se trata de un estudio prospectivo, controlado, no aleatorio, donde se estudió el impacto del uso de una lista de chequeo en la incidencia de eventos adversos relacionados con la preparación del quirófano para realización de colecistectomía laparoscópica. Se compararon dos grupos, grupo A, en el cual se utilizó lista de chequeo y grupo B (control) donde la preparación del quirófano se llevó a cabo sin el uso de la lista. Para el estudio, los eventos adversos se clasificaron según su naturaleza en "ausencia y/o posición" y "defecto y/o configuración". El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el test exacto de Fisher considerando diferencia significativa p<0,05. Resultados: Se estudiaron un total de 40 procedimientos, (grupo A: 20, grupo B: 20). La incidencia de eventos adversos relacionados con la preparación del quirófano fue de 45 %, en contraste con el grupo control, en el cual en el 100 % de los procedimientos se documentaron eventos (p<0,001). La mayoría de los eventos documentados estuvo en relación con equipo o instrumental de hemostasia. La lista de chequeo fue útil en reducir significativamente los eventos adversos relacionados con "ausencia y/o posición" (70 % vs 5 %, p<0,001) pero no los relacionados "defecto y/o configuración" (70 % vs 40 %; p=0,057). Conclusiones: La lista de chequeo es una herramienta útil para la reducción de eventos adversos relacionados con la preparación de quirófano para colecistectomía laparoscópica, pero no elimina completamente el riesgo de su aparición(AU)

to evaluate the impact of the implementation of a checklist to obtain an optimal setting of the operating room for laparoscopic cholecystectomy surgeries. Methods: it's a prospective, controlled, non-randomized study. The usefulness of checklist implementation was studied to know the incidence of adverse events related to operating room preparation for laparoscopic cholecystectomy. Two groups, group A (checklist group), and group B (control, without the implementation of a checklist) were compared. For statistical purposes, adverse events were classified according to their nature in "Absence and/or position" and "defect and/or configuration". Statistical analysis was carried out using Fisher's exact test considering significant difference a p value<0.05. Results: A total of 40 procedures were studied (group A: 20, group B: 20). The incidence of adverse events related to operating room preparation was 45 %, in contrast to the control group, in which events were documented in 100 % of the procedures (p<0.001). Most of the documented events were related to hemostasis equipment or instruments. The checklist was useful in reducing adverse events related to "absence and/or position" (70 % vs. 5 %, p<0.001) but not related to "defect and/or configuration" (70 % vs. 40 %; p=0.057). Conclusions: The checklist is a useful tool in order to reduce adverse events related to the preparation of an operating room for laparoscopic cholecystectomy, but does not completely eliminate the risk of its occurrence(AU)

Cierre primario de la vía biliar versus cierre sobre tubo en "t" durante exploración laparoscópica de la vía biliar / Primary closure of bile duct versus closure over tube "t" during laparoscopic bile duct exploration

Objetivo: Comparar la seguridad del cierre primario de la vía biliar versus cierre sobre tubo en "T", luego de la exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB). Método: Estudio prospectivo, controlado, no aleatorio, de pacientes con indicación de ELVB, resueltos a través de coledocotomía en un periodo de 9 años. A 15 pacientes se les realizó cierre sobre tubo en "T", mientras que a 20 pacientes se les realizó cierre primario de la vía biliar común.Resultados: No se observaron diferencias en cuanto a sexo, edad o indicación de la cirugía entre los dos grupos. Si bien el tiempo quirúrgico de los pacientes a los cuales se les colocó el tubo en "T" fue mayor (: 145 minutos vs. : 110 minutos), esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El 80% de los pacientes con tubo en "T presentó salida de bilis a través del dren subhepático por un periodo menor a 3 días versus 30% de los pacientes con cierre primario (p < 0.05). Una paciente en el grupo de cierre sobre tubo en "T" presentó abdomen agudo debido a biliperitoneo posterior a la extracción de tubo, requiriendo reintervención laparoscópica para lavado y drenaje. No se presentaron complicaciones en el grupo de cierre primario. No se han reportado casos de litiasis residual. El tiempo de hospitalización fue comparable. Conclusión: El cierre primario del colédoco sin inserción de tubo en "T", luego de ELVB para tratamiento de la coledocolitiasis,es un procedimiento seguro y efectivo(AU)

Objetive: To compare the safety of common bile duct primary closure vs "t" tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE).Method: This is a prospective, controlled, no randomized study, of patients undergoing laparoscopic common bile duct exploration through choledochotomy, in a nine years period. In15 patients we placed tube "T" drainage. In 20 cases a primary closure of the common bile duct was performed.Results: No difference in age, sex or surgery indication was observed. The operative time of patients with "t" tube insertion was longer than patients with primary closure (: 145 minutes vs. :11 0 m i n u t e s ) , h o w e v e r t h i s d i f f e r e n c e h a s n o t s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n -ce. 80% of patients with "t" tube had bile leakage of three days or less versus 30% of patients with primary closure (p<0.05). Onepatient with "T" tube had an acute abdomen due to biliary peritonitis after tube removal, requiring laparoscopic reintervention for lavage and drainage. There were no complications in the primary closure group. No cases of residual stones have been reported. Postoperative hospitalization time shows no difference between groups. Conclusion: Primary closure of the common bile duct without "T" tube insertion, after LCBDE for treatment of choledo-cholithiasis, is an effective and safe procedure(AU)

Entrenamiento en cirugía robótica: validación de una escala para la evaluación objetiva de destrezas / Training in robotic surgery: validation of a scale for objective skills evaluation

Objetivo: El objetivo de este estudio consiste en determinarla capacidad de la escala GEARS (global evaluative assessment of robotic skills) para diferenciar individuos con distinto nivel de experiencia en cirugía robótica, como un parámetro fundamental para la validación de la misma. Método: Es un estudio transversal que incluye a tres grupos de individuos con diferente nivel de experiencia en cirugía robótica (expertos, intermedios, novatos), a los cuales se les asignó una tarea sobre un modelo de entrenamiento, siendo evaluados mediante la escala en estudio (GEARS), aplicada por dos evaluadores. La diferencia entre los grupos se determinó mediante el método no paramétrico de Mann Whitney y la consistencia interobservador se estudió mediante el coeficiente W de Kendall. Resultados: Se realizaron un total de 15 evaluaciones, correspondientes a 5 individuos de cada grupo. La concordancia inter-observador de la escala GEARS fue de 0,96. El puntaje obtenido al realizar la evaluación fue de 29,8±0,4; 24±2,8 y 16±3; para los expertos, intermedios y novatos respectivamente, siendo la diferen-cia entre ellos estadísticamente significativa. Todos los parámetros de la escala permiten diferenciar entre los distintos niveles de expe-riencia, con la excepción del ítem percepción de profundidad. Conclusión:Se concluye que la escala GEARS demostró ser capaz de diferenciar entre individuos con distinto nivel de experiencia en cirugía robótica, validándose como una herramienta útil en el entrenamiento y evaluación del cirujano en formación(AU)

Objective: The objective of this study is to determine the ability of the GEARS scale (global evaluative assessment of robotic skills) to differentiate individuals with different levels of experience in robotic surgery, as a fundamental validation of the same para-meter. Method: This is a cross-sectional study that included three groups of individuals with different levels of experience in robotic surgery (expert, intermediate, novice) to which they were assigned a task on a training model, and was assessed by the GEARS scale applied by two reviewers. The difference between groups was determined by a nonparametric method from Mann Whitney and the consistency between the reviewers was studied by Kendall W coefficient. Results: A total of 15 evaluations were performed to all the individuals in each group. The agreement between the reviewers of the scale GEARS was 0.96. The score of the assessment was 29.8±0.4 to experts, 24 ±2.8 to intermediates and 16 ±3 to novices,with a statistically significant difference between all of them(p<0.05). All parameters from the scale allow discriminating between different levels of experience, with exception of the depth perception item. Conclusion: We conclude that the scale GEARS was able to differentiate between individuals with different levels of experience in robotic surgery. Therefore is a validated and useful tool to evaluate surgeons in training(AU)

Uso del laser holmium para el manejo de coledocolitiasis compleja en la exploración laparoscópica de las vías biliares / Use of holmium laser for management of complex choledocholithiasis in laparoscopic bile duct exploration

Presentar la primera experiencia nacional con el uso de Holmium Láser en la exploración laparoscópica de las vías biliares para el manejo de cálculos en la vía biliar intrahepática, llevado a acabo en el Hospital Universitario de Caracas, en el Servicio de Cirugía III. Se presenta caso de paciente femenina de 35 años de edad, con clínica de síndrome ictérico obstrutivo, a quien se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica evidenciando cálculos impactados en la vía biliar izquierda, sin lograr la extracción de los mismos, motivo por el cual se decide realizar exploración laparoscópica la vía biliar con el uso del Holmium laser para la litotripsia. Se realizó exploración laparoscópica de las vías biliares y litotripsia con Holmium Laser, logrando la fragmentación y extracción de los mismos. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin complicaciones, siendo egresada al tercer día de postoperatorio. Cuando la colangiopancreatografía retrograda endoscopica resulta ineficiente en el caso de cálculos intrahepáticos o cálculos grandes impactados en la vía biliar, el siguiente paso es la exploración qurúrgica. La exploración laparoscópica con el uso de Holmium Laser permite la listotripsia a través de ablación fototérmica sin riesgo de lesionar estructuras adyacentes, obteniendo resultados favorables y aumentando la tasa de efectividad del procedimiento cuando se trata de coledocolitiasis compleja.

Present the first national experience with the use of Holmium Laser in laparoscopic common bile duct exploration for the management of intrahepatic bile duct stones, performed in Surgery Department III at the Hospital Universitario de Caracas. A 35 years old female with obstructive jaundice syndrome who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography showing impacted stones in the left hepatic duct. Being impossible to clear the stones, a laparoscopic common bile duct exploration with the Holmium Laser was performed. A laparoscopic common bile duct exploration and Holmium Laser was performed, achieving stone clearance. The patient was dischanged with no complication on the third postoperatory day. When endoscopic retrogarade cholangiopancreatography is inefficient in the case of intrahepatic stones or large stones impacted in the common bile, the mext step is surgical exploration. Laparoscopic common bile duct exploration with the Holmium Laser result in photothermal of stones without injury to surrounding structures, obtaining favorable results and increasing the rate of effectiveness of the procedure in the management of complex billary tract caluli.

Miofibroblastoma de la mama femenina: reporte de un caso / Miofibroblastoma of the female breast: a case report

El miofibroblastoma constituye una entidad benigna de la mama de presentación muy infrecuente, que afecta principalmente la mama masculina. Su principal característica histológica es su estirpe mesenquimal caracterizada por la proliferación de células fusiformes rodeadas de colágeno y que derivan de los fibroblastos. El tratamiento principal es la cirugía, con tendencia a la preservación de la glándula sobre todo en la mujer. Presentamos el caso de una paciente femenina de 64 años de edad, con un tumor solitario, de crecimiento progresivo durante 5 años, hasta que decide solicitar asistencia médica, planteándose el diagnóstico preoperatorio de una lesión de tipo mesenquimal; la cual posterior al tratamiento quirúrgico y mediante estudios inmunohistoquímicos se confirma la presencia de un miofibroblastoma clásico, siendo estos tumores infrecuentes en la práctica clínica diaria, debiendo ser considerados al momento de hacer diagnóstico diferencial.

The miofibroblastoma is a benign tumor of the breast of very infrequent presentation that mainly affects the male breast. The main histological characteristic is the mesenchymal ancestry characterized by the proliferation of plump and spindle cells surrounded by collagen and that derive from fibroblasts. The surgery is the main treatment with preservation of the breast in female patients. We presented a case of a female patient of 64 years old, which presents a solitary tumor with progressive growth by 5 years, until she decides to ask for medical aid, considering the preoperating diagnosis of an tumor of mesenchymal type; which subsequent to the surgical treatment and confirmed by immunohistochemistry the presence of miofibroblastoma of the breast, being this finding very unusual in the clinical practice, and to be considered at the time of making differential diagnosis.

Impacto de la práctica en un modelo de entrenamiento: en la adquisición de habilidades para la exploración laparoscópica de la vía biliar / Impact of the practice in a laparoscopy common bile duct exploration training model: in the acquisition of surgical skills

Determinar el impacto de la práctica en un modelo de entrenamiento inanimado en la adquisición de habilidades para la exploración laparoscópica de la vía biliar. Se trata de un estudio prospectivo, comparativo, controlado, donde se incluyen dos grupos constituidos por cuatro individuos con similar entrenamiento y experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Ambos grupos (A y B) fueron evaluados mediante el uso del modelo, en cuatro tareas inserción de cateter para colanglografía, manejo de la cesta helicoidal, colocación del tubo en "t" de Kehr, uso del coledocoscopio. El grupo en estudio (A) acudió a 10 sesiones de entrenamiento en el modelo en un lapso de dos semanas, posterior a lo cual se realizó una nueva comparación con el grupo control, que no había realizado práctica alguna. La evaluación inicial de ambos grupos no mostró diferencias significativas. Luego de las sesiones de entrenamiento el grupo en estudio (A) mostró mejoría significativa en todas las tareas realizadas cuando se comparó con la evaluación inicial y con el grupo control (B), dejando en evidencia el positivo impacto del entrenamiento en la adquisición de habilidades. La práctica de pasos fundamentales para el exploración laparoscópica de la vía biliar en el modelo inanimado diseñado por los autores conduce a una mejoría en las habilidades del equipo quirúrgico y probablemente a un mejor desempeño en el quirófano.

To determine the impact of the practice in a laparoscopic common bile duct exploration training model in the acquisition of surgical skills. A prospective, comparative, controlled study with two groups, each constituted by four individuals with similar training and experience in advanced laparoscopic surgery the study group (A) had 10 training sessions with the model in a two week period. Both groups (A and B) were evaluated prior and after the practice, with the use of the training model in four tasks: insertion of a cholangiography catheter, management of a helicoidal basket, insertion of "t" tube and use of a choledochoscope. The initial evaluation of both groups did not show any significant differences. After the training sessions, the study group (A) showed a significant improvement in all the tasks when compared with the initial evaluation and the control group (B). This demostrates the positive impact of the practice on the acquisition of skills. Practice of the basic steps of laparoscopic exploration of the common bile duct in the inanimate model designed by the autors results in a significant improvement in the skills of the surgical ream and might eventually result in a better performance in the operating room.

Exploración laparoscópica de la vía biliar y manejo actual de la coledocolitiasis: análisis de los primeros 30 casos / Laparoscopic common bile duct exploration and current management of choledocholithiasis

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal que incluyó a 30 pacientes que consultaron con indicaciones de exploración laparoscópica de la vía biliar. Se describe la técnica utilizada para la exploración transcística y por coledocotomía, tanto con guía fluoroscópica como el uso del coledocoscopio. Se estudiaron las variables, efectividad, conversión, tiempo quirúrgico, complicaciones tiempo de hospitalización, litiasis residual. La exploración laparoscópica de la vía biliar fue efectiva en el 84% de los casos. Las causas de conversión fueron cálculos enclavados y cálculos intrahepáticos. El 32% de los casos se resolvió por la vía transcística , mientras que el resto (68%) se resolvió mediante coledocotomía. La morbilidad asociada la técnica fue de 6,6% dada por diarrea postoperatoria y biliperitoneo luego del retiro del tubo en “t”. El tiempo promedio de hospitalización fue de 3,5 días. Sin casos reportados de litiasis residual. La exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) es una alternativa terapéutica segura y efectiva en el tratamiento de la obstrucción de la vía biliar principal por cálculos. Sin embargo, queda claro que el éxito del procedimiento depende del dominio de técnicas endoscópicas y laparoscópicas avanzadas y la disponibilidad de recursos tecnológicos de primera.

Report the experience in laparoscopic common bile duct exploration in the Surgery Department III of the Hospital Universitario de Caracas. Descriptive, prospective, longitudinal study of patients admitted with indication of laparoscopic common bile duct exploration. We describe the transcystic approach and choledochotomy technique, using fluoroscopic guidance or choledochoscope. Success rate, conversion, operative time, complications, length of stay and residual lithiasis were studied. Laparoscopic common bile exploration was successful in 84% of the patients. Conversión causes were embedded stones and intrahepatic lithiasis. Transcystic approach was used in 32% of the cases and choledochotomy was performed in 68% of the patients. Morbidity rate was 6,6% due to diarrhea and biliary peritonitis after "t" tube removal. Median length of stay was 3,5 days. No cases of residual stones were reported. Laparoscopic common bile duct exploration is a safe and effective procedure in patients with common bile duct obstruction due to choledocholithiasis However, the success rate is in relation with endoscopic and advanced laparoscopic techniques mastery and technologic resources availability.

Metástasis coroidea como primera manifestación de recaída sistémica en el cáncer de mama / Choroid metastases are a first manifestation of system relapse in breast cancer

La metástasis coroidea es una entidad poco frecuente y está asociada usualmente a un mal pronóstico, siendo el cáncer de mama su principal causa. Se presenta el caso de un paciente femenino de 47 años de edad con antecedente de cáncer de mama estadio IIIA diagnosticado y tratado en 1998, permaneciendo libre de enfermedad locorregional y a distancia hasta julio de 2005 cuando presenta disminución de la agudeza visual basados en los test clínicos se le diagnosticó metástasis coroidea en ojo derecho. Inicia tratamiento local y sistémico con evolución satisfactoria y remisión completa de la lesión corroborada por estudios complementarios.

The choroid metastasis, are not frequent in intraocular malignant tumors, the breast cancer, is the primary tumor more frequently responsible for ocular metastases. These reports describe a feminine 47 years old diagnosed with infiltrating ductal carcinoma of her right breast classified how state III. A treated in 1998, she was free of disease until July of 2005, she complained of diminished visual acuity of her right eye. Based on the clinical and test outcomes the following diagnosis was reached: Choroid metastasis in the right eye, from a known primary tumor. The patient started treatment local and systemically chemotherapy with excellent response.

Exploración laparoscopica de la vía biliar: validación de un modelo de entrenamiento / Laparoscopic exploration of the bile duct: validation of a training model

Para determinar la capacidad de las evaluaciones realizadas con un modelo de entrenamiento para diferenciar el desempeño entre individuos con diferentes niveles de experiencia, se realizó un estudio en 14 individuos distribuidos en tres grupos con distinto nivel de entrenamiento en cirugía laparoscópica: 5 novatos (A), 5 intermedios (B) y 4 expertos (C), en las tareas colangiografía intraoperatoria, exploración transcística, colocación del tubo de Kehr y coledocoscopia. Se emplearon las pruebas de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney para detectar diferencias entre los grupos. Los resultados de la evaluación de la tarea colangiografía intraoperatoria fueron semejantes para todos los grupos. En las otras estaciones el grupo de expertos resultó superior a los otros dos, que no mostraron entre sí diferencias relevantes. Observamos que el modelo es capaz de discriminar entre sujetos que poseen diferente nivel de experiencia en este procedimiento, lo que indica que las habilidades que el mismo evalúa son relevantes en el desempeño del cirujano en la ELVB. El modelo evaluado permite diferenciar entre cirujanos que poseen experiencia en cirugía laparoscopica de vía biliar principal y aquellos que no la tienen, por lo que recomendamos que los individuos en formación lo empleen como herramienta de entrenamiento y evaluación.

To determine the success of the proposed model to distinguish the performance of individuals with different levels of experience, three groups based on their surgery level experience was evaluated: 5 novice (A), 5 intermediate (B), and 4 expert (C) in the tasks of: intraoperative cholangiography, transcystic exploration, t-tube introduction and choledocoscope. Both tests, the Kruskal-Wallis one-way analysis of variance and the Mann-Whitney significance test, were employed to detect skills differences between the groups. The results of the evaluation on the task for intraoperative cholangiography were similar for all the groups. Yet, on the other tasks the group of experts turned out to be superior to the other two groups, which did not show significant differences between them. We observe that such model is capable of recognizing variations between subjects that possess different level of experience in this procedure, which indicates that the skills that this model evaluates are relevant in the performance of the surgeon in the LCBDE. The evaluated model allows one to differentiate between those subjects who have experience in laparoscopic biliary tract surgery and those that do not have it. It is recommended that those individuals currently schooling should use it as a training and evaluation tool.

Cáncer de mama: recurrencias locales y regionales múltiples: en el tiempo sin extensión sistémica / Breast cancer: multiple recurrence local and regional: in time without systemic extension

Las recidivas locales o regionales del cáncer de mama se presentan en su mayoría en los primeros 5 años posteriores al tratamiento y su aparición está relacionada con el desarrollo de enfermedad a distancia en un subgrupo de pacientes, esto determina un peor pronóstico. Se presenta el caso de una paciente de 50 años de edad con antecedente de cáncer de mama estadio IIB diagnosticada y tratada en 1986, a los 2 años presenta su primera recidiva local, posteriormente 3 recidivas locales en los siguientes 4 años; recibe tratamiento en todas las ocasiones y mantiene un intervalo libre de enfermedad de 156 meses. En el año 2005 presenta una nueva recidiva local y regional, manteniéndose libre de enfermedad a distancia. Es nuevamente tratada y tiene un intervalo libre de enfermedad de 22 meses para el momento de esta presentación.

The local or regional failure of the breast cancer appears in their majority in the first 5 years subsequent to the treatment and its appearance is related to the development of a remote disease in a sub-group of patients, which determines a worse prognosis. We present the case of a patient of 50 years old with antecedent of breast cancer when appears diagnosed stage IIB and treated in 1986, in the next 2 years presented her first local recurrence, later 3 local recurrences in the following 4 years. Is treated in all occasions and maintains a free disease interval of 156 months. In the year 2005 present a new local and regional recurrence maintained free evidence of systemic disease. Is new treated and she has a free interval of disease of 22 months for the moment of this presentation.

Exploración laparoscópica de la vía biliar en pacientes con litiasis vesicular y coledocolitiasis compleja / Laparoscopic exploration of the bile duct in patients with gallstones and choledocholithiasis complex

Para comparar la efectividad del abordaje laparoscópico en pacientes con colecodolitiasis compleja versus el manejo laparoscópico en un solo tiempo se realizó un estudio prospectivo, que incluyó a 20 pacientes con indicación de exploración laparoscópica de la vía biliar en el período comprendido entre febrero 2005 y octubre 2008. Se estudiaron los pacientes con CPRE fallida y se compararon con pacientes manejados en un solo tiempo. En siete pacientes (35 por ciento) la indicación de exploración de vías biliares fueron: alta sospecha de coledocolitiasis y CPRE fallida. La tasa de éxitos en este grupo fue de 57 por ciento versus 84,7 por ciento para los pacientes manejados en un solo tiempo. El tiempo quirúrgico promedio (187’ vs 106’) y la estadía hospitalaria (4,5 vs 2,3 días) estuvieron probablemente relacionados con la mayor complejidad de los casos. Los pacientes en los que se presentan dificultades en la resolución mediante CPRE, deben ser considerados casos complejos, en los cuales la efectividad del procedimiento laparoscópico disminuye y la tasa de conversión aumenta considerablemente

In order to compare the success of the laparoscopic exploration in patient with complicated choledocholitiasis versus single stage laparoscopic management, we realized a prospective study of 20 patients with indication of laparoscopic common bile duct exploration admitted in the period February 2005 - October 2008. We studied patients in whom the PCRE was ineffective versus single stage laparoscopic management. In seven patients (35 percent) the indication of the laparoscopic common bile duct exploration was high risk of common bile duct stones and ineffective PCRE. The success rate was 57 percent versus 84.7 percent in the laparoscopic single stage management group. The surgical mean time (187’ vs 106’) and the hospital stay (4.5 vs 2.3 days) were probably related with the higher complexity of these cases. The patients with common bile duct stones in whom the PCRE is ineffective, must be considered complex cases. In these patients, the laparoscopic management success is lower with an increase conversion rate

Modelo de entrenamiento para la apendicectomía laparoscópica / Training model for laparoscopic appendectomy

Describir un modelo inanimado para el entrenamiento de la apendicectomía. Se describe un modelo de entrenamiento para la apendicectomía laparoscopica, creado con material médico-quirúrgico de bajo costo y facíl disponibilidad como lo son un guante de látex y cepillo quirúrgico, además de una caja negra y equipo laparoscópico básico. En este se pueden realizar los pasos fundamentales de la apendicectomía laparoscópica. En el modelo propuesto se adquieren habilidades básicas para la realización de la apendicectomía laparoscópica. Permite practicar los pasos fundamentales para llevar a cabo el procedimiento, como lo son: localización de la apéndice, control de la arteria apendicular y meso del apéndice, colocación de suturas con nudos preformados deslizantes y extracción de la pieza. El modelo propuesto es sencillo y de fácil disponibilidad, permite al cirujano en formación reproducir los pasos indispensables para realizar la apendicectomía laparoscópica.

Colangiografía intraoperatoria selectiva y manejo laparoscópico en un solo tiempo de la colédocolitiasis / Selective intraoperative cholangiography and laparoscopic single stage management of choledocholithiasis

Investigar el rol y la seguridad de la colangiografía intraoperatoria selectiva y el manejo laparoscópico en un sólo tiempo en pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis. Estudio descriptivo, prospectivo, logitudinal, que incluyó a pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis, que fueron hospitalizados en el Servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas en un período de tres años y ocho meses (febrero 2005-octubre 2008). Se evaluaron un total de 496 pacientes con litiasis vesicular, de los cuales el 4.83 por ciento presentó sospecha baja de coledocolitiasis, por lo cual se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO), siendo efectiva en el 95.8 por ciento de los casos, sin complicaciones asociadas al procedimiento. La CIO resultó positiva en el 20 por ciento de los pacientes, a los que se realizó exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) por abordaje transcístico, con una tasa de éxito del 100 por ciento, sin morbilidad. El tiempo de hospitalización fue de 48 horas, y en un tiempo de seguimiento promedio de 17 meses no se han reportado casos de litiasis residual. La CIO selectiva en la evaluación de pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis es un procedimiento factible y seguro, y la ELVB debe ser considerada como una opción terapéutica viable y efectiva.

Lesiones subclínicas de la mama: experiencia en el Instituto Oncológico "Dr. Luis Razetti" / Subclinical breast lession: experience in Instituto Oncológico Dr. Luis Razetti

A partir de la década de los 80 el desarrollo de técnicas mamográficas, campañas de pesquisa, dieron como resultado la identificación de lesiones subclínicas de la mama, desarrollándose diferentes técnicas de localización para la resección y comprobación histológica de lesiones sospechosas. Fueron 266 pacientes tratadas entre 2000 y 2007, edad promedio 50,86 años, en su mayoría (59,40 por ciento) posmenopáusicas. Todas fueron sometidas a diferentes técnicas de localización predominando las biopsias con aguja tipo arpón con un 72,93 por ciento. El porcentaje de detección de lesiones malignas fue de 28,20 por ciento, para lesiones premalignas 15,07 por ciento y las imágenes mamográficas más frecuentemente asociadas fueron las microcalcificaciones y las imágenes compuestas. Histológicamente las lesiones malignas en su mayoría fueron tipo infiltrantes. Las complicaciones posoperatorias fueron de 10,15 por ciento, siendo las más frecuentes ceromas y hematomas. El porcentaje de reintervenciones fue 30,67 por ciento, debido a márgenes críticos o insuficientes.

In the decade of 80 years the development of mammographic techniques and campaigns of search gave as result in identification of occult breast lesions, being developed different techniques from localization for resection and the histological verification of suspicious lesions. 266 patients treated between the years 2000 and 2007, with age average of 50.86 years, (59.40 %) postmenopausal women. All was put under different techniques from localization having biopsies with needle type hook wire with a 72.93 %. Maligns lesions 28.20 %, the premalings lesions 15.07 % and the images more frequently were the micro calcifications and compound images. Of the histological point of view maligns lesions were infiltrative type, aspects similar to the described in the literature. The percentage of post operated complications ascended to a 10.15 %, being most frequent serum and hematoma. The percentage of rescissions was of 30.67 %, had mainly to critical or insufficient margins.

Colangioscopia intraoperatoria en el manejo de cálculos biliares intrahepáticos / Intraoperative cholangioscopy management of intrahepatic gallstones

La incidencia de los cálculos intrahepáticos en las sociedades occidentales es muy baja, sin embargo, la presencia de estos es todo un reto, ya que el manejo con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es efectivo sólo en un pequeño porcentaje de los pacientes. Las opciones quirúrgicas son muy variables. El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de litiasis biliar intrahepática resuelto con el uso de colangioscopia intraoperatoria mediante coledocotomía y extracción de cálculos bajo visión directa con canastillas helicoidales, la cual es considerada como una de las mejores opciones quirúrgicas

The incidence of intrahepatic lithiasis in western societys is low, however, the diagnosis of this entity is really a challenge. The endoscopic management using retrograde cholangiopancreatography is effective in a low percentage of the patients. There are many surgical options, the purpose of this paper is to describe a case of intrahepathic lithiasis treated using intraoperative cholangioscopic through choledochotomy and stones removal under direct vision with helicoidal baskets, as one of the best surgical option in this cases

Cáncer de mama detección de células tumorales aisladas en médula ósea: relación con factores pronósticos / Breast cancer detection of isolated tumor cells in osseous: medulla relation with prognostic factors

La presencia de células tumorales en médula ósea en pacientes con cáncer de mama no metastático ha sido reportada en la literatura internacional, sin embargo, su valor pronóstico no está claro. El presente es el primer estudio nacional dirigido a determinar la incidencia de este hallazgo en nuestros pacientes y establecer su significado al relacionarlo con factores pronósticos conocidos. Se analizó la médula ósea de 40 pacientes con cáncer de mama no metastático que acudieron a la consulta de patología mamaria del Instituto Oncológico “Dr. Luis Razetti” entre enero de 2005 y abril de 2006. Las muestras fueron analizadas con hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con la aplicación de anticuerpos anticitoqueratina y se determinó la relación entre la presencia de células tumorales asiladas en médula ósea y los factores pronósticos conocidos. De las pacientes estudiadas, un 8 por ciento presentaron células tumorales aisladas en médula ósea; y este hallazgo se relacionó desde el punto de vista estadístico con el tamaño tumoral, estadio de la enfermedad, estado de los receptores hormonales. Durante el seguimiento de estas pacientes no se evidenció recaída sistémica. En pacientes con cáncer de mama no metastático es posible detectar células tumorales aisladas en aspirados de médula ósea y este hallazgo parece estar relacionado con factores pronósticos conocidos. Sin embargo, el impacto de este nuevo elemento evaluado en el pronóstico de las pacientes y su utilidad en la toma de decisiones terapéuticas está por definirse.

The presence of isolated tumor cells in non metastatic breast cancer patients has been reported in the international literature, however its prognostic values is actually not clear. The present work is the first national report to determinate these find and his incidence in our patients, the objetive was to determine the relationship between this isolated tumour cells and the knowing prognostic factors. We analyzed the bone marrow of 40 patients with non metastatic breast cancer whom accede to the breast cancer department consult of the “Dr. Luis Razetti” Oncology Institute, between the years January 2005 and April 2006. The specimens were analized with hematoxilin-eosin and an inmunohystochemistry with the application of the anticytokeratin antiboides and the determination of the relationship between the presence of isolated tumor cells and known prognostic factors was established. Of the studied patients the bone marrow study reported isolated tumour cells in 8 % of the patients and this finding was statistically related with the tumour size, the pathological stage and the hormonal receptors status. During the following time no systemic recurrence was reported in our patients. In patients with non metastatic breast cancer it is possible to detect isolated tumor cells in bone marrow and this finding seems to be related with some known prognostic factos, however the impact of this new element in the prognosis of the patients and its utility in the therapeutic decisions making needs to be defined.

Coledocoscopia en la exploración laparoscópica de la vía biliar para resolución de coledocolitiasis / Choledocoscope in laparoscopic exploration of the bile duct for choledocholithiasis resolution

Describir la técnica del uso del coledocospio en la exploración laparoscópica de la vía biliar por coledocolitisis, en el Servicio de Cirugía III, Hospital Universitario de Caracas. Se presenta caso de paciente femenina de 42 años de edad con clínica de litiasis vesicular sintomática y sospecha alta de coledocolitiasis a quien se realiza colangiopancreatografía retrograda endoscópica, siendo esta infructuosa en su intento de extraer los cálculos, por lo que se decide realizar exploración laparoscopica de la vía biliar con uso del coledocospio. Se realizó exploración de vías biliares con uso del coledocospio a través de coledocotomía longitudinal supraduodenal con extracción de múltiples cáculos de la vía biliar principal, se realizó posteriormente revisión proximal y distal sin evidencia de anomalias. La paciente evoluciona sin complicaciones, realizándose colangiografía transkehr al décimo día postoperatorio con resultados satisfactorios. El uso del coledocospio en la exploración laparoscópica de la vía biliar ayuda a alcanzar la mas altas tasas de exito y reduce al minimo la incidencia de liatiasis residual. Sin embargo, no debe olvidarse que se trata de una técnica muy compleja que requiere de una importante coordinación y trabajo en equipo, siendo fundamental la experiencia, práctica y familiarización de los cirujanos con el instrumental utilizado.

Tumor ovárico Borderline con embarazo ectópico: tratamiento preservador de fertilidad mediante abordaje lacaroscópico / Ovarian border line tumor with etopic pregnancy: conservative treatment fertility with laparacospic procedure

La presencia de tumor ovárico durante la gestación es un evento poco frecuente. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos producidos por la gravidez, su identificación es difícil, generalmente incidental. Los tumores de bajo potencial de malignidad representan 35 por ciento de las lesiones ováricas malignas diagnosticadas durante la gestación; seguidos, en orden de frecuencia, por lesiones epiteliales invasivas (30 por ciento), los disgerminomas (17 por ciento), los tumores de la granulosa (15 por ciento) y los carcinomas indiferenciados (5 por cientp). El 15 por ciento de los tumores ováricos diagnosticados en esta etapa, se identifican al momento de realizar una cirugía de emergencia por un embarazo ectópico. El advenimiento de recursos tecnológicos que hacen factible la evaluación y realización de procedimientos quirúrgicos oncológicamente óptimos a través de abordajes mínimamente invasivos, ha permitido que la cirugía laparoscópica pueda utilizarse en la actualidad como una herramienta prudente en el tratamiento de pacientes con lesiones malignas de ovario.

Instrumentación laparoscópica de la vía biliar bajo control fluroscópico: análisis luego de dos años de experiencia / Laparoscopic bile duct exploration under fluoroscopic guidance: analysis after two years of experience

Describir la experiencia en instrumentación laparoscópica de la vía biliar bajo control fluroscópico en el Hospital Universitario de Caracas. Estudio prospectivo, descriptivo, longitudinal, donde se incluyeron a nueve pacientes que acudieron a la emergencia del Hospital Universitario de Caracas a cargo del servicio de Cirugía III entre febrero de 2005 y febrero de 2007, con indicación de exploración de la vía biliar. La edad promedio fue de 45 años (29-78 años). El porcentaje de éxito del procedimiento fue de 66,7%, la vía de abordaje de elección fue la transcística, siendo efectiva en un 44,5% de los casos; el resto se realizó por coledocotomía. El tiempo promedio para la exploración transcística fue 102 minutos y 210 minutos para la transcoledociana. Se convirtieron tres casos por presencia de cálculo enclavado en la ampolla y cálculo en la unión cístico-coledociana. La única complicación asociada al procedimiento fue un caso de diarrea postoperatoria. El tiempo de hospitalización promedio fue de dos días para la exploración transcística y cuatro días para la exploración transcoledociana. No se presentó ningún caso de litiasis residual. La exploración laparoscópica de la vía biliar guiada por fluroscopia es un procedimiento factible y seguro con bajas tasas de morbimortalidad y aporta los conocidos beneficios de la cirugía minimamente invasiva.

Crosectomía y escleroterapia con espuna en el tratamiento del reflujo de la unión safenofemoral: una alternativa terapéutica mínimamente invasiva / Crosectomy and foam sclerotherapy in the treatment of the saphenophemoral junction reflux: a minimally invasive therapeutic alternative

Evaluar la eficacia y las ventajas de la crosectomía y escleroterapia con espuma en el tratamiento del reflujo de la unión safenofemoral y compararla con la safenectomia convencional. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de una muestra seleccionada de casos, conformado por treinta y seis pacientes con enfermedad varicosa producto de reflujo de la unión safenofemoral que acudieron a la consulta del Servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas en el período comprendido entre octubre del 2005 y octubre del 2006. Se realizó crosectomía y escleroterapia con espuma de etoxiesclerol en dieciocho casos y safenectomía convencional en los dieciocho casos restantes. Para la técnica descrita, el tiempo quirúrgico promedio fue de 30 minutos; no se prsentaron complicaciones intraoperatorias. El tiempo promedio de hospitalización fue de un día, con un reintegro a las actividades cotidianas a la segunda semana en todos los casos y una elevada tasa de satisfacción (94,4 por ciento). En el seguimiento durante un período de tres a doce meses no se encontraron recurrencias. Se reportó un caso de hiperpigmentación como única complicación postoperatoria asociada al procedimiento. Se demostró beneficio con respecto a la safenectomía convencional en cuanto a tasa de complicaciones postoperatorias (5,5 por ciento vs 33,3 por ciento, p<0,05). La crosectomía y esclerosis con espuma es una técnica factible, con elevada tasa de éxito, que ofrece las ventajas del tratamiento mínimamente invasivo sin la necesidad de requerir en quirófano de equipos de alto costo, adecuándose de esta manera a centros hospitalarios de menos recursos.